ATUAÇÃO · PLANOS DE SAÚDE
Planos de saúde.
Quem procura o plano de saúde quase sempre está em um momento delicado: um diagnóstico recente, um tratamento que não pode ser interrompido, um familiar que depende de cuidado contínuo. É nesse momento que chegam a negativa de cobertura, o reajuste inesperado ou a notificação de cancelamento do contrato.
O escritório atua na defesa de beneficiários de planos e seguros de saúde, nas esferas administrativa e judicial. Cada caso é examinado à luz da Lei dos Planos de Saúde, do Código de Defesa do Consumidor, das normas da ANS e das decisões mais recentes do Supremo Tribunal Federal e do Superior Tribunal de Justiça.
Situações frequentes
As situações a seguir são exemplos das demandas mais frequentes. Outras questões ligadas a planos e seguros de saúde também podem ser avaliadas.
Negativas de cobertura
Recusa de exames, cirurgias, internações, procedimentos e medicamentos, inclusive sob o argumento de que não constam do rol da ANS.
Terapias para o transtorno do espectro autista
Limitação do número de sessões e recusa de terapias multidisciplinares prescritas.
Medicamentos de alto custo
Negativa de medicamentos oncológicos, imunobiológicos e de uso domiciliar.
Home care
Recusa ou redução da internação domiciliar indicada pelo médico em substituição à hospitalar.
Cirurgia reparadora após a bariátrica
Negativa de cirurgias de caráter funcional sob o argumento de que seriam estéticas.
Reajustes abusivos
Aumentos anuais desproporcionais em planos coletivos e por adesão, inclusive em contratos com poucas vidas, e reajustes por mudança de faixa etária.
Cancelamento do contrato
Rescisão unilateral do plano coletivo, inclusive durante tratamento em curso.
Urgência e emergência
Recusa de atendimento sob a alegação de carência, quando a lei limita a carência a vinte e quatro horas nesses casos.
Reembolso
Reembolsos negados ou pagos abaixo do contratado, especialmente quando não havia prestador disponível na rede.
Descredenciamento
Exclusão de hospitais, clínicas ou profissionais da rede sem substituição equivalente.
Como o escritório analisa cada caso
Uma negativa do plano não é a palavra final. A operadora deve informar por escrito o motivo da recusa, e esse documento, ao lado de um relatório médico bem fundamentado, é na maioria dos casos o elemento mais importante da análise.
As regras de cobertura mudaram de forma relevante. Em 2025, o Supremo Tribunal Federal definiu que o rol da ANS é a referência básica de cobertura e que tratamentos fora dele podem ser exigidos quando presentes, ao mesmo tempo, determinados requisitos: prescrição do médico assistente, ausência de alternativa terapêutica no rol, comprovação científica de eficácia e segurança, registro na Anvisa e inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente sobre a inclusão do tratamento no rol. Cada pedido precisa demonstrar esses elementos com precisão técnica.
O Superior Tribunal de Justiça também consolidou entendimentos importantes: é abusiva a limitação do número de sessões de terapias prescritas para pacientes com autismo; a operadora que rescinde um plano coletivo deve manter o tratamento de quem está internado ou em tratamento indispensável até a alta; e a indenização por dano moral depende da demonstração das consequências concretas da negativa.
Se não houver fundamento, o escritório dirá isso com franqueza.
Documentos que ajudam na análise
- carteirinha, contrato ou proposta de adesão e condições gerais do plano;
- negativa da operadora por escrito, com o motivo e o protocolo;
- relatório médico detalhado, com diagnóstico, tratamento indicado, justificativa e urgência;
- prescrições, orçamentos e comprovantes de despesas pagas pelo próprio beneficiário;
- nos casos de terapias, o plano terapêutico com a carga horária indicada;
- nos casos de reajuste, os boletos e as cartas de reajuste dos últimos anos;
- nos casos de cancelamento, a notificação recebida e os comprovantes de pagamento;
- protocolos de reclamação na operadora e na ANS.
Se algum desses documentos não estiver disponível, a análise pode começar mesmo assim.
Dúvidas frequentes
O plano pode negar porque o tratamento não está no rol da ANS?
Nem sempre. O rol é a referência básica de cobertura. A cobertura fora dele é possível em situações específicas, quando reunidos os requisitos definidos pelo Supremo Tribunal Federal. Cada caso precisa ser analisado com o relatório médico e a negativa por escrito.
O plano pode limitar as sessões de terapia de uma criança com autismo?
O Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a limitação do número de sessões de terapias prescritas para pacientes com transtorno do espectro autista. Questões sobre método, local do atendimento e rede credenciada dependem do caso.
O plano coletivo pode ser cancelado durante o meu tratamento?
A operadora pode rescindir contratos coletivos observando as regras aplicáveis. Ainda assim, quem está internado ou em tratamento indispensável tem direito à continuidade do atendimento até a alta, desde que mantenha o pagamento das mensalidades.
Meu reajuste foi muito alto. Ele é abusivo?
Depende do tipo de plano. Nos planos individuais, a ANS fixa um teto anual. Nos coletivos não há teto, mas o reajuste precisa ser justificado, e contratos com poucas vidas podem receber tratamento diferente na Justiça. A análise exige o contrato e o histórico de reajustes.
Estou em carência e tive uma emergência. O plano pode recusar o atendimento?
Para urgência e emergência, a lei limita a carência a vinte e quatro horas a partir da contratação. O tipo de cobertura contratada e a existência de doença preexistente podem influenciar a análise.
Além da cobertura, a negativa pode gerar indenização?
Pode, quando a recusa indevida causou consequências concretas, como agravamento do quadro, atraso relevante no tratamento ou despesas pagas do próprio bolso. O Superior Tribunal de Justiça entende que a negativa, por si só, não basta, por isso essas consequências precisam ser demonstradas.
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Muitos consumidores deixam de buscar seus direitos por acreditarem que não vale a pena ou que a empresa sempre vence. Conhecer os próprios direitos muda essa conversa.
Se você recebeu uma negativa de cobertura, um reajuste que considera abusivo ou um aviso de cancelamento do plano, o escritório pode analisar o caso. Envie sua situação pelo WhatsApp e saiba, com base nos documentos, quais são os seus direitos.
André Cavalcante · OAB/TO 4.277 · OAB/SC 75.146
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